中心静脉穿刺插管训练模型

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   置管过程中总的不良反应发生率3.2％，无致死性或不可逆性。术前准备很关键，比如说彩超标注颈内静脉宽度，深度，有无血栓，以及和颈总动脉的伴行关系口，尤其适用于无条件超声引导者。导引钢丝进入过深诱发心律失常是我们置管过程中最常见的不良反应，国内外也有相关报道。剥离Cuff伤及血管不常见，本例不良反应的发生是由于Cuff位于锁骨上方，和锁骨下静脉发生黏连，考虑到锁骨上方既有颈内外静脉又有锁骨下静脉，笔者认为Cuff位于锁骨下方更安全。置管过程中导管成角扭转1例，源于隧道较长，Quinton Permcath的隧道针较软，导致隧道颈内静脉端出口偏离颈内静脉穿刺点而形成折角，所以长隧道的患者仍考虑使用止血钳，当然Tal Palindrome的隧道针较硬，不存在此问题。对于导管外接头的方向，本中心329例Quinton Permcath导管均为静脉端靠近中线方向，而没有采用叶朝阳教授建议的动脉端靠近中线方向。目前导管1年生存率88.5％，2年生存率88.3％，3年生存率84.0％。不低于国内相关报道，考虑和管尖位置有关(达到上腔静脉根部或右心房)。

   导管使用中最常见的拔管原因是感染，同国内外很多文献或报道相一致引。随访中9例导管相关性血源性感染的患者，仅2例完善细菌培养并依据药敏结果治疗。而导管感染的致病菌覆盖球菌、 杆菌、甚至真菌，没有病原学检查，仅凭经验性治疗导致的治疗无效或不彻底，很可能是我们患者高拔管率的原因之一。拔管的第2大原因是导管内血栓形成。我们观察到透析前后尿激酶管腔内保留， 可改善导管流量，但维持不足4周，需反复操作，患者常因流量不足致焦虑而强烈要求换管。全身应用尿激酶静点溶栓风险相对大，但我们在无溶栓禁忌的患者中使用未见出血，而且溶栓后导管维持正常流量超过3个月。只是目前国内就如何选择合适的尿激酶使用剂量和泵速尚无定论，需要进一步临床研究观察。